แนวทางการรักษาโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า2019  ของประเทศไทย

 

กระทรวงสาธาณสุข โดยกรมการแพทย์ร่วมกับสมาคมวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ผู้แทนคณะแพทยศาสตร์จากมหาวิทยาลัย และหน่วยงานวิชาการต่างๆ  ได้จัดทำแนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคไวรัสโคโรน่า2019 เพื่อเป็นแนวทางให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ใช้ประกอบการตัดสินใจในการรักษาผู้ป่วย โดยแบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่มคือ

1.ผู้ป่วยเด็ก(น้ำหนักตัวน้อยกว่า 40 กิโลกรัม)การดูแลและใช้ยารักษาแบ่งเป็น 3 ระดับ

2.ผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่(น้ำหนักตัวมากกว่า 40 กิโลกรัม)การดูแลและใช้ยารักษาแบ่งเป็น  5 ระดับ

แนวทางการรักษา คือ แนวทางการดูแลและการใช้ยารักษาผู้ที่มีผลตรวจยืนยันทางห้องแลปว่าติดเชื้อไวรัสโคโรน่า2019 ทุกคนรวมทั้งหมดตั้งแต่ผู้ที่มีอาการและไม่แสดงอาการ

 

สารบัญ

1. การตรวจหาเชื้อไวรัส COVID-19เพื่อหาผู้ติดเชื้อ
2. แนวทางการดูแลและใช้ยารักษา Covid 19 ในผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่ 5 ระดับ
3. แนวทางการดูแลและใช้ยารักษา Covid 19 ในผู้ป่วยเด็ก 3 ระดับ
4. สรุป

การตรวจหาเชื้อไวรัส COVID-19เพื่อหาผู้ติดเชื้อ

หลักการควบคุมการระบาดของโรคติดต่อมีหัวใจสำคัญอยู่ที่การค้นหาผู้ที่เป็นโรคหรือติดเชื้อและแยกผู้ป่วยออกจากประชากรที่ยังไม่ติดเชื้อให้เร็วและมากที่สุด ตลอดจนควบคุมและกำจัดเชื้อในผู้ป่วยไม่ให้แพร่ระบาดออกไป สำหรับการตรวจวินิจฉัยเพื่อหาผู้ติดเชื้อไวรัสCOVID-19 แบ่งเป็น 2 แบบดังนี้

อ่านเพิ่มเติมคลิ๊ก : ไวรัสCOVID-19 

แบบที่ 1 การตรวจหาสารพันธุกรรมของไวรัส ( Nucleic acid amplification test,NAAT) มี 2 วิธี

• Real Time RT-PCR
• Rapid NAAT

แบบที่ 2 การตรวจหาภูมิคุ้มกันร่างกาย  (Serology test) มี 2 วิธี

• ELISA
• Rapid diagnostic test kit

Real Time RT-PCR

RT-PCR ย่อมาจาก Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction

Polymerase คือ เอนไซม์ที่ทำให้เกิดการต่อสายDNAหรือRNAจากสายเดิม

Chain reaction คือ ปฏิกิริยาลูกโซ่

PCR คือ ปฏิกิริยาที่มีการสร้างสาย Nucleotide (สายยีนหรือสายพันธุกรรม) ต่อเนื่องไปเรื่อยๆ

วิธีนี้เป็นวิธีที่องค์การอนามัยโรคแนะนำเพราะมีความไวและความแม่นยำสูงสามารถตรวจจับเชื้อไวรัสในปริมาณน้อยได้  การตรวจจะใช้การเก็บสารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจส่วนล่างมากกว่าส่วนบน เพราะจะได้ปริมาณเชื้อไวรัสที่มีปริมาณมากกว่าเพียงพอที่จะไม่ทำให้เกิดความผิดพลาดในการตรวจ โดยจะต้องเก็บตัวอย่างสารคัดหลั่งนี้ในระบบเก็บความเย็นและส่งตรวจในห้องปฏิบัติการเฉพาะ (Lab)  ใช้เวลาในการตรวจประมาณ 3-5 ชั่วโมง   ค่าใช้จ่ายอยู่ที่ประมาณ 2,500-10,000 บาท เป็นวิธีตรวจมาตรฐานที่ใช้ในการวินิจฉัยเพื่อการรักษาตั้งแต่ระยะแรกของการเกิดโรคและใช้ติดตามผลการรักษาได้

Rapid NAAT

ชื่อเต็มคือ Rapid Nucleic acid amplification test  เป็นวิธีที่ใช้หลักการเดียวกันกับวิธี Real Time RT-PCR  การตรวจต้องใช้ตัวอย่างสารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจส่วนล่างและต้องทำในห้องปฏิบัติการเฉพาะ (Lab) แต่จะมีความไวและแม่นยำน้อยกว่าบ้างเล็กน้อย แต่ใช้เวลาในการตรวจน้อยกว่าคือ 50-65 นาทีเท่านั้น ค่าใช้จ่ายประมาณ 600-700 บาทเท่านั้น

ELISA

ชื่อเต็มคือ Enzyme-Linked Immunosorbent Assay เป็นวิธีที่ใช้หลักการที่อาศัยปฏิกิริยาระหว่างแอนติเจนและแอนติบอดี้  หรือการตรวจหาภูมิคุ้มกันแอนติบอดี้ (IgM&IgG)  การตรวจวิธีนี้ทำได้หลังจากได้รับเชื้อมาแล้วสักระยะหนึ่งประมาณ10-14 วัน หรือเริ่มมีอาการป่วย 5-7 วัน  ถ้าได้ผลบวกต้องตรวจยืนยันโดยวิธีมาตรฐานอีกครั้ง แต่ถ้าได้ผลลบอาจจำเป็นนต้องกลับมาตรวจซ้ำใหม่อีกครั้ง

แอนติเจน (antigen) คือ สิ่งแปลกปลอมหรือจุลชีพที่สามารถชักนำกระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดี้ (antibody) และตัวมันเองจะทำปฏิกิริยาจำเพาะกับแอนติบอดี้นั้นๆ

แอนติบอดี้(antibody) คือ โปรตีนที่ร่างกายสร้างขึ้นมาจากพลาสมาเซลล์เมื่อมันถูกกระตุ้นโดยแอนติเจน

การตรวจต้องใช้สารตัวอย่างคือเลือดของกลุ่มตัวอย่างและส่งตรวจในห้องปฏิบัติการเฉพาะ (Lab)  ใช้เวลาประมาณ 90 นาที ค่าใช้จ่ายประมาณ 600-1200.-ต่อครั้ง แต่สามารถตรวจวิเคราะห์ได้หลายตัวอย่างต่อครั้ง จึงเป็นวิธีที่เหมาะกับการตรวจศึกษาระบาดวิทยามากกว่าตรวจวินิจฉัย ทำให้สอบสวนหาแหล่งกำเนิดและที่มาของการแพร่ระบาดของเชื้อได้

Rapid Diagnostic Test Kit

เป็นวิธีที่ใช้หลักการเหมือน ELISA แต่สะดวกกว่ามากเพราะไม่ต้องใช้ห้องปฏิบัติการเฉพาะ  ไม่ต้องใช้บุคลากรเชี่ยวชาญเฉพาะ  ใช้เวลาน้อยมากแค่ 15 นาที ค่าใช้จ่ายประมาณ 300-500 บาทต่อครั้ง  เป็นวิธีที่นำมาใช้เพื่อควบคุมโรคเชิงรุกได้อย่างดีเพราะจะเป็นการมือคัดกรองหาผู้ติดเชื้อเบื้องต้นอย่างรวดเร็วได้ตลอดจนใช้สำหรับศึกษาระบาดวิทยาของโรคเช่นเดียวกับ ELISA

Chula COVID-19 Strip Test  หรือ BAIYA Rapid Covid-19 IgM/IgG test kit เป็นเครื่องมือชุดทดสอบที่คิดค้นโดยอาจารย์คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ใช้การเก็บตัวอย่างเลือดจากปลายนิ้ว

(รายละเอียดดูเพิ่มเติมคลิ๊กที่นี่ >Chula Covid-19 strip test รู้ผลใน 10 นาที )

วิธีการตรวจแต่ละวิธีมีความแตกต่างกันตั้งแต่การเก็บตัวอย่างเพื่อตรวจหาเชื้อ ความแม่นยำเที่ยงตรงในแต่ละวิธีมีปัจจัยเรื่องช่วงเวลาที่เหมาะสมในการเก็บตัวอย่างเพื่อตรวจหาเชื้อด้วย มาตรฐานของเครื่องมือและน้ำยาตรวจก็เป็นปัจจัยที่มองข้ามไม่ได้ น้ำยาตรวจที่มาจากแหล่งผลิตต่างกันจะให้ผลที่แตกต่างกัน การแปลผลและสรุปผลตรวจต้องทำโดยบุคคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขเท่านั้น

แนวทางการดูแลและใช้ยารักษา Covid 19 ในผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่ 5 ระดับ

-ระดับที่ 1 การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ( Asymptomatic Mild case)

-ระดับที่ 2 การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง ( Mild case )

-ระดับที่ 3 การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงน้อยแต่มีภาวะความเสี่ยง( Mild case in high risk group )

-ระดับที่ 4 การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง แต่มีภาวะปอดอักเสบ (Mild Pneumonia case)

-ระดับที่ 5 การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง มีภาวะปอดอักเสบและมีภาวะความเสี่ยงร่วมด้วย( Pneumonia case in high risk group)

 

ระดับที่ 1 ผู้ป่วย Covid-19ที่ไม่มีอาการ

-ผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะความเสี่ยง ไม่มีอาการรุนแรง  ให้รักษาตามอาการเหมือนไข้หวัดทั่วไป ไม่จำเป็นต้องให้ยาต้านไวรัส เนื่องจากผู้ป่วยส่วนมากในกลุ่มนี้หายเองได้

-ต้องเฝ้าระวังติดตามใกล้ชิดในโรงพยาบาล  2-7 วัน ถ้าไม่มีอาการใดๆแล้ว ให้แยกผู้ป่วยไปพักต่อที่หอผู้ป่วยเฉพาะกิจจนครบ 14 วัน นับจากวันที่เริ่มป่วย

-หลังจากวันที่ 14 อนุญาตให้ผู้ป่วยกลับไปพักฟื้นต่อที่บ้านได้แต่แนะนำให้สวม surgical mask ตลอดจนครบ 30 วันนับจากวันที่เริ่มป่วย ในระหว่างนี้ต้องดูแลสุขภาพตนเองเป็นพิเศษรวมถึงการเว้นระยะห่างจากบุคคลในครอบครัวด้วย

 

ระดับที่ 2 ผู้ป่วย Covid-19ที่มีอาการไม่รุนแรง

         -การดูแลเฝ้าระวังติดตามเหมือนกรณีที่ 1 ทุกประการ และให้ยาต่อไปนี้ติดต่อกัน5 วัน มี 3 ตัวเลือกใช้อย่างใดอย่างหนึ่งตามความเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ดังต่อไปนี้

• Darunavir600mg./ritonavir100mg.
• Lopinavir200mg./ritonavir50mg.
• Azithromycin250mg.

 

ระดับที่ 3 ผู้ป่วยCovid-19ที่มีอาการไม่รุนแรงแต่มีภาวะความเสี่ยง

ผู้ป่วยที่มีปัจจัยความเสี่ยงอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้

-อายุมากว่า60ปี

-มีเม็ดเลือดขาว Lymphocyteในเลือดต่ำ

-มีภาวะเกี่ยวกับโรคปอดเรื้อรังอยู่

-มีภาวะเกี่ยวกับโรคไตเรื้อรังอยู่

-มีภาวะหัวใจล้มเหลว

-มีภาวะอ้วน

-มีภาวะโรคตับแข็ง

-มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องอื่นๆอยู่

แนะนำให้มีการใช้ยา 2 ชนิดร่วมกันติดต่อกัน 5 วัน ดังนี้

ยาชนิดที่ 1 :  Lopinavir/Ritonavir (200mg./50mg.) หรือ Darunavir/Ritonavir (600mg./100 mg.)

ยาชนิดที่ 2 : Azithromycin250mg.

แต่ถ้ามีภาวะปอดอักเสบให้เพิ่มยาชนิดที่ 3 Favipiravir200mg. เป็นระยะเวลา 5-10 วัน ร่วมด้วย

 

ระดับที่ 4 ผู้ป่วยCovid-19ที่มีอาการไม่รุนแรงไม่มีภาวะความเสี่ยงแต่มีภาวะปอดอักเสบ

การดูแลรักษาและการใช้ยาเหมือนกรณีที่ 3 ทุกประการ

 

 

 

ระดับที่ 5 ผู้ป่วย Covid-19ที่มีภาวะปอดถูกทำลายรุนแรง มีภาวะความเสี่ยงร่วมด้วย

            การดูแลรักษาและใช้ยา จะใช้ยาทั้ง 3 ตัวที่กล่าวมาข้างต้นร่วมกันเป็นระยะเวลา 10 วันเป็นอย่างน้อย ยกเว้นยาชนิดที่ 3 Favipiravir ใช้แค่ 10 วัน ในผู้ป่วยโรคตับทำงานบกพร่องต้องมีการปรับขนาดยาลดลง  แต่ไม่ต้องปรับขนาดยาในผู้ป่วยโรคไต  ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์และผู้ที่มีประวัติแพ้ยากลุ่มนี้ ยาตัวนี้อาจมีผลทำให้เกิดการแพ้แบบรุนแรงได้ในผู้ป่วยบางราย และทำใหตับอักเสบ  ไตอักเสบเฉียบพลันได้

ยา Favipiravir มีข้อควรระวังการใช้ยาในผู้ป่วยกลุ่มโรคเกาต์หรือผู้ที่มีระดับกรดยูริคในเลือดสูง ผู้ป่วยเด็ก และ ผู้ป่วยหญิงให้นมบุตร

แนวทางการดูแลและใช้ยารักษา Covid 19 ในผู้ป่วยเด็ก 3 ระดับ

-ระดับที่ 1 ผู้ป่วยเด็กอายุมากกว่า 5 ปี และอาการไม่รุนแรง ไม่มีภาวะปอดอักเสบ

-ระดับที่ 2 ผู้ป่วยเด็กที่อาการไม่รุนแรง แต่อายุน้อยกว่า 5 ปีและมีภาวะเสี่ยงอื่นๆร่วมด้วย

-ระดับที่ 3 ผู้ป่วยเด็กที่มีอาการรุนแรง มีภาวะปอดอักเสบ

 

ระดับที่ 1  

การดูแลและใช้ยารักษาให้เป็นแนวทางเดียวกับการรักษาผู้ใหญ่ในระดับที่ 2  แต่ให้มีการปรับขนาดยาตามน้ำหนักตัวของเด็ก

 

ระดับที่ 2

      แนวทางการรักษาให้ใช้ยา 2 ชนิดร่วมกัน เป็นเวลา 5 วันดังนี้

ยาชนิดที่ 1  แบ่งเป็น 2 ระดับ

• ถ้าอายุน้อยกว่า 3 ปี ให้ใช้ Darunavir/ritonavir
• ถ้าอายุมากกว่า 3 ปี ให้ใช้ Lopinavir/ritonavir

ยาชนิดที่ 2 Azithromycin

 

ระดับที่ 3

      แนวทางการใช้ยารวมถึงระยะเวลาให้ยาเหมือนระดับ 2 และเพิ่มยาตัวที่ 4 Favipiravir ร่วมด้วยเป็นระยะเวลา 10 วันเป็นอย่างน้อย 

สรุป

แนวทางการใช้ยารักษาโรคติดเชื้อไวรัส COVID-19ในปัจจุบันยังไม่มีสูตรยาแน่นอน หลักการคือปรับยารักษาตามอาการของผู้ป่วยแต่มีการใช้ยาต้านไวรัสเป็นหลักร่วมกับยาปฏิชีวนะ โดยขึ้นอยู่กับว่าสายพันธุ์ของไวรัสชนิดนั้นไวต่อการถูกกำจัดด้วยยาตัวใดมากที่สุดมีประสิทธิภาพดีที่สุดภายใต้เงื่อนไขความปลอดภัยในการใช้มากที่สุดด้วย